我省城镇基本医保体系建设问题研究 

　　基本医疗保险是“大医保”体系的核心。目前，我省已建立以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合为主体的基本医保制度。其中城镇（职工、居民）基本医疗保险因其保障对象、范围的复杂性，是社会医保体系建设的重点，特别是在近年来统筹城乡发展的大背景下，如何完善城镇基本医疗保险体系，对推进以城乡统筹为主要目标的社会医疗保障工作具有重要意义。 

　　一、我省城镇基本医疗保险总体情况 

　　在省委省政府的重视和支持下，我省以“稳定职工医保、完善居民医保、整合城乡医保、融合各类医保”为原则，以城乡统筹为医保体系建设的核心任务，初步建立了“广覆盖、保基本、多层次、可持续” 城镇基本医疗保险制度。 

　　（一）城镇基本医疗保险制度不断完善 

　　一是医疗保险付费制度不断完善，医保谈判机制和风险分担机制初步建立，总额控制下的复合式付费方式在全省全面推行。二是基本医疗保险门诊统筹制度不断完善，门诊待遇水平逐步提高。三是医疗服务监管体系日趋完善，医疗保险服务实地监督进一步加强。四是定点医疗机构医保服务评价体系初步建立，提高了医疗保险运行绩效。五是省内异地就医即时结算系统不断完善，经办业务流程优化，省内异地就医结算服务质量得到提高。 

　　（二）经办管理服务体系更加健全 

　　我省现有城镇基本医保法人经办机构53个，各统筹地区均已成立医疗保险经办机构，初步形成了省、市、县（市）、乡（街道、镇）四级经办的经办管理服务体系。在主要职责上，省级经办机构负责全省城镇职工和居民基本医疗保险经办工作的实施和业务指导，各市（州）、县（市、区）经办机构负责本地区城镇职工和居民基本医疗保险经办工作。 

　　（三）信息化建设进一步加强 

　　目前，我省“大医保”信息系统建设规划已初步完成，同步纳入省政府医改信息系统建设，医保市级统筹信息系统、全省医保财务集中管理平台、医疗服务网络实时监控平台、省内异地就医即时结算平台初步完成；药品、诊疗项目、耗材、病种、医保医师等管理服务数据库初步建立并在全省统一实施。 

　　（四）保障能力不断提高 

　　一是参保范围不断扩大、保障能力有所增强。截至2014年8月底，全省城镇基本医疗保险参保人数为1378.9万人。其中：职工基本医疗保险参保576.4万人，城镇居民基本医疗保险参保802.5万人。 

　　二是参保人员的待遇水平进一步提高。我省从2009年到2011年连续5次提高城镇居民医保补助标准，由每人每年80元提高320元。2010年和2011年两次提高居民医疗保险平均报销比例，由50%提高到70%以上，最高支付限额由6万提高到16万。 

　　二、我省城镇基本医疗保险存在的问题 

　　（一）制度不完善，影响医保政策实施效果 

　　虽然我省基本医疗保险政策体系已经建立，但体系不完善、不协调、不配套等问题仍然突出，影响了医保政策实施的效果。 

　　一是受国家顶层制度设计和体制制约，城乡居民基本医疗保险目前仍处于二元分割的状态。城镇居民医疗保险和新农合分别由人社和卫计管理，制度分设分管，经办资源重复建设，人员重复参保，信息系统互不共享等问题仍然存在，目前合并阻力较大，既影响了社会公平，也制约了人力资源的合理流动。 

　　二是城镇基本医疗保险政策标准差异大、“碎片化”问题严重。我省各地城镇职工基本医疗保险政策不统一，筹资水平差距大，一些地区参保单位缴费基数不实、交费金额不足，缴费水平低于国家和省里规定的占职工工资总额6%的水平；市（州）之间的职工医保待遇水平差异明显，比如最高支付限额，有的规定是统筹基金最高支付限额，有的规定是医疗费最高支付限额，部分县（市）最高支付限额仅为3—5万元，没有达到省里规定的上年度在岗职工平均工资的6倍（上年度居民可支配收入的6倍），导致地区之间待遇享受不公平。 

　　三是职工和居民基本医疗保险制度设计不平衡。与城镇居民医疗保险相比，城镇职工医疗保险大病保险层级不健全。按照居民大病保险政策测算，居民发生高额医疗费后，报销金额高于职工保险，而职工缴费远远大于居民缴费，形成了政策上的缴费与待遇倒挂。 

　　四是部分行业（企业）社会保险封闭运行问题未完全解决。到目前为止，驻我省的一汽、吉化、油田、铁路等行业（企业）医疗保险、工伤保险、生育保险仍然由企业自行管理，未纳入统筹地区属地化管理。这种由企业自行封闭管理方式，既增加了企业管理成本，回到企业办社会的老路，又给属地管理和参保人员就医带来不便。 

　　五是市级统筹不完善，部分统筹地区没有做实市级统筹，基金调剂能力较弱。 

　　（二）基金结构性支撑不足，未来存在支付性风险 

　　一是医保基金总量性不足与结构性不均衡的矛盾并存。一方面随着参保人数增长趋缓，扩面征缴难度加大，重复参保和中断缴费现象还较多存在；另一方面受医疗价格上涨、待遇标准提高、人口老龄化加快就医需求迅速增加等方面的影响，基金支出增幅开始出现大于收入增幅的情况，基金趋向隐性风险。据国内学者研究，老年人口平均就医费用是年轻人的3倍左右，老龄人口的比重过大也对医疗保险基金产生较大冲击。经测算，截至2013年底，城镇居民医疗保险实际可用结余21.44亿元，可支付能力15个月，随着大病保险启动和门诊统筹的逐步开展，预计2015年将有出险的可能。城镇职工医疗保险实际可用结余36.44亿元，可支付月数7个月，预计2016年趋于出险状态。目前，有部分地区医疗、工伤保险已出现当期收不抵支现象。 

　　二是基金征缴空间有限。在基金征缴方面，部分县（市）财政拨付不足，存在以拨代缴、定额拨付的问题。大中型企业已基本实现应保尽保，社会保险参保扩面重在挖掘小微民营企业潜力。但由于社会保险缴费比例高、企业逃避社会责任、职工权益意识不强、社保监察力量不足等原因，小微民营企业扩面难度较大。 

　　三是基金调剂共济功能不健全。医疗、工伤、生育保险仍有个别地区没有做实市级统筹，市级调剂金功能没有得到有效发挥，部分已经做实市级统筹地区调剂能力也有不足。医疗保险省级调剂金尚未建立，工伤保险省级调剂金也刚刚初始运行。 

　　（三）经办机构服务能力不强，服务体系建设滞后 

　　我省城镇医疗保险经办服务体系建设已满足不了大量艰巨繁重的工作任务的需要，一定程度上制约了工作开展和服务效率、服务质量的提升。如辽源市医保经办机构2006年人员编制15人，经办参保人员2万人，截止到今年参保人员达到60万人，但编制仍为15人，经办力量特别是基金征缴稽核、医疗服务监管人员明显不足。经测算，全省医保经办人员与参保服务对象的比例接近1:20000，远远超出国家规定的1:5000的标准。因人员、经费不足而导致基础设施和信息化建设落后、办公场地不足、设置不达标等问题。 

　　三、完善我省城镇基本医保体系建设的对策 

　　1、创新社会保险经办管理体制，推进“五险合一”经办管理。我省社保和医保两套经办机构并行的管理体制，对全省社会保险事业迅速发展起到了重要的组织管理和推动作用，但是近几年，国家人社部多次提出“五险合一”的整合要求，从长远看，“五险合一”是改革方向，也是大势所趋。加快推进我省“五险合一”经办管理模式，整合资源，降低经办成本，最终实现五险一票征缴、待遇统一发放、基金统一监管。目前，全国绝大多数省份都是采取“五险合一”的经办管理体制。 

　　2、推进整合城乡居民基本医疗保险制度，解决城乡居民基本医疗保险二元化问题。城乡居民基本医疗保险制度分设分管两种体制，即影响医疗保险制度的健康发展，也不利于城乡统筹发展。一是鼓励支持有条件的地区先行整合探索。二是在国家职能整合政策出台前，建立医保与新农合的沟通协调机制，确保两种制度的平衡和衔接。三是国家政策出台后，及时落实，适时出台城乡医疗保险制度整合政策和城乡统一的经办管理业务规程。 

　　3、加快医疗保险信息化建设，借助现代信息和通信技术打造“便捷医保”。完善省内、省际异地就医平台及网络监控系统，推进省级业务、财务数据集中系统建设，做好省级统筹相关衔接准备工作。结合医改信息化进程，推进全省“大医保”信息系统建设，探索与公安、计生、民政等部门的公民基本信息系统建立数据交换机制，在更大范围共享信息资源。  

　　4、加强经办管理服务体系建设，切实提高经办机构管理服务能力。一是加大投入，按照实际需要适当增加人员编制和增加工作经费及服务场所面积。二是健全全省医疗服务监管体系，完善全省三险合一、三层构架医疗服务网络实时监控系统，进一步加强医疗保险医疗服务实地监督检查。三是建立全省医疗保险医疗服务评价体系，运用多层次、多线程的数据分析方法，开展定点机构医疗服务评价，提高医疗保险运行绩效。 

　　5、加快启动封闭运行行业（企业）医疗、工伤和生育保险纳入地方统一管理工作。将封闭管理行业（企业）医疗、工伤和生育保险纳入地方统一管理。一是建立企业补充医疗保险，做好政策衔接。二是核实参保人员、资金及经办人员情况，确保平稳移交。三是做好分期分批纳入地方管理的组织实施工作。