国外医疗体系对我省医疗卫生体制改革的启示 

今年1月21日国务院审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新医改正式在全国范围内启动，我省新医改方案也在酝酿之中。近年来，我省医疗卫生事业快速发展，医保覆盖率、农村合作医疗、社区卫生、健康行动计划等方面都取得了巨大的成就。但也存在着公共卫生服务体系不完善、政府经费投入不足、基层卫生服务水平不高、公立医院管理制度不健全等一系列问题。美国、德国、加拿大、日本等发达国家的医疗卫生事业发展较快，体制也比较健全，对我省新医改工作有一定的借鉴意义。 

一、发达国家的医疗卫生体制和医疗保障制度的特点 

1.完善的医疗保障体系 

美国以自由竞争为主要特征的医疗保障体制是世界上最昂贵的制度，其保障体系大致可分为三类：一是私人自己出资购买医疗保险，二是雇主为雇员购买医疗保险，三是政府向民众提供福利性的医疗保险。在这个体系中，是以民间的私营医疗保险为主体。同时，政府对老年人、残疾人、低收入者、少数民族及军人则辅以公共医疗保险与救助。 

德国医疗保障体系以保障中低收入者、弱势群体为主，并对其采取强制保险。按照法律规定，所有工薪劳动者中收入低于一定数额者都有义务参加医疗保险。一般要求个人和雇主各承担保费的一半，一般为工资的12%—14%。除工薪劳动工者外，退休、失业、无收入者也必须参加保险。其中，退休人员保费由个人和养老保险公司分担；能够领取失业保险金的由个人和政府分担；无收入者的保险全部由政府缴纳。此外，军人和社会义工保费也由政府承担。其余高收入者及家属购买商业保险，保费全由个人负担。 

加拿大的医疗保障体系的基本模式是国家立法、两级出资、省级管理。联邦政府在《加拿大卫生法》中规定了医疗保障体系建设的5项基本原则，即全民原则、全面原则、无障碍原则、随人转移原则和公众管理原则。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离，住院保险和门诊保险，除特殊规定项目外，免费享受所有基本医疗服务。鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗人，可由雇主自由投保，雇员可免费享受补充医疗保险的投保项目。同时各省和地区独立管理省内的医疗保险计划。 

 日本从上世纪60年代就建立了覆盖全体国民的医疗保障制度，与加拿大相同也采取强制保险。它分为国民健康保险和雇员健康保险，前者是普通国民（包括农民、自营业者和退休人员）参加的保险。后者为雇员健康保险，即受雇于5人以上企业的劳动者及其家属必须加入保险。其中，政府主要吸纳没有设立健康保险互助会的中小企业参保。 

2.严格的费用控制办法 

加拿大医疗保障制度采取了“单一财政费用支出”控制体系, 正是这种体系使得加拿大的医疗财政支出的增加得以有效地控制。这种“单一财政费用支出”控制体系 (由政府控制) 使政府能够有效地控制每年医疗保健消费递增，这是私人医疗保险系统难以达到的。由于政府经费的严格控制, 扩展和增加与医疗保健服务有各种项目、设备及新的服务项目必须经政府批准；同时，地区医院要添加各种高科技医疗备也必须经政府的许可，以控制不必要的重复性服务并保证设备充分有效地利用。 

美国、德国都采取按病种付费方式，以控制医疗资源的过度使用。目前已对900多种疾病进行定义（被定义疾病的数量每年都在不断增加），并分成若干等级，明确每个级别的给付标准，医院从保险机构获得的收入基本都是根据所治疗的病例计算出来的。同时，为了避免患者可能出现的过度需求，一方面通过医生控制，另一方面也引入个人少量付费机制。 

3.均衡的医疗资源分配 

主要体现在两个方面，一是医疗卫生服务体系的布局均衡，诊所和医院的开办，无论是地域还是设备都要严格执行政府规划。二是国民享受保险待遇的均衡，在各种诊所和医院中，都由医疗单位对相关费用先行垫付，无论在什么样的机构参加保险，所受到的待遇都基本一致。另外，无论参险与否，当发生医疗费用后，如个人无力承担，医疗部门也必须为其提供服务，最终费用由政府承担。 

4.有效的资金投入机制 

加拿大医疗体系运作资金主要来源于个人及企业上缴给联邦和省区政府的税收，其次来源于事先设定好的用于医疗服务项目的销售税和彩票收入等。各省区的资金运作有一定的差距,个别省份(如阿尔伯塔和不列颠哥伦比亚省) 设定了医疗保健服务费，即个人每月缴纳一定费用作为享受该系统的保险金，其目的是补充医疗保障的财政支出 ,不列颠哥伦比亚省每年大约收缴 9 亿加元的保险金。但是保险金额度的确定和省区医疗财政预算无关，也不是病人就诊的先决条件。 

美国每年在医疗方面的花费近25000亿美元，人均达8160美元，分别由政府、雇主、医疗保险投保人、病人承担。为医疗花费最多的是美国各级政府，包括联邦和各州县政府。根据美国医疗和社会福利部公布的数据，2009年联邦政府在医疗上预计将花费8732亿美元，地方政府将花费3172亿美元，合计达11900亿美元，占医疗总支出的48%。所有由保险公司出面支付的医疗费用2009年将达到8544亿美元，略低于联邦政府的份额，达到34%。病人在看病前、后要支付保险合同规定的自付部分，占医疗总支出的11%。如果没有保险，又不符合政府医疗福利的条件，就要全额支付医疗费用，这部分占7%。也就是说个人直接支付的医疗费占总支出的18%左右。 

德国大部分人都参加了强制性的社会医疗保险，其中大部分人也都购买了商业保险，因此，医疗运作模式的最基本特点就是三方付费。医疗保障及服务水平相当高。高保障水平依靠的是高投入的支撑，近年来德国医疗卫生经费占GDP的比重均在15%左右，而且还在逐年增长。 

5.健全的监督保障机制 

医疗卫生事业能否兼顾各方利益，体现公平，健康发展的核心问题之一是实现医、患、保等不同利益主体之间的有效制约。而有效的约束机制都是以严格的法律、法规为基础的。德国、加拿大、日本等国涉及卫生筹资、服务、质量等各个方面的法律法规都比较完善，而且执法严格。如其采取的强制医疗保险的法律规定使各阶层都有了基本医疗保障，同时也兼顾了医院和保险公司的利益。 

二、几点启示 

1.建立和完善医疗保障体系是各级政府应尽的责任 

发达国家的经验表明，政府承担着推动和建立完善医疗保障体系的职责，即：由政府充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系，为国民提供必要的医疗保障。其重要性在于它不仅抑制医疗费用过快增长，解决“看病贵”、“看病难”的社会问题，还能极大地促进医疗公平性的实现。近来年，我省医疗卫生事业发展较快，在城镇居民保险体系建设、新农合等方面都走在了全国的前列。未来我省应进一步调整财政支出结构，增加投入，在资金、体制、制度上为医改的全面推进提供保障。此外，在当前金融危机的背景下，启动医疗体制改革不仅对保护群众的健康权力，对拉动内需也具有极大的现实意义。 

2.政府与医疗机构的合作机制是医疗保障体系建设的核心 

新医改方案明确提出要强化政府责任和投入，但世界上没有任何一个国家的医疗卫生体系的顺利运转是完全依靠政府的投入，一定会涉及社会资金。在英国，虽然全民享受基本的免费医疗服务，但政府仍然通过授权或合同的方式向私立医疗机构购买医疗服务；在美国，虽然也存在为贫困人群和无医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度，但大多数民众仍通过加入各种商业医疗保险并主要到私立医疗机构就医。因此，我省应在保证基本医疗的前提下，在部分领域尝试引入外部资金，建立政府与医疗机构的合作机制。政府在鼓励私人进入医疗资源不足的区域的同时，可将现有的公立医疗机构通过出售、股份化、委托管理等公私合作形式发挥私人资本的作用，尤其在社区医疗门诊这一块，应该像发达国家那样，建立以个体全科诊所为主体的社区卫生服务网络，政府最终只拥有私人资本不愿进入或不合适进入的医疗服务机构（如疾病控制中心、平民医院等）。而基本医疗服务以外的医疗筹资则可以由民间的竞争性医疗保险组织，按行业和分地区建立居民互济网络，这样既能够扩大医疗保险覆盖面，又能够通过民间保险机构的有效竞争，带动医疗服务机构的竞争，从而逐步建立起完善的医疗服务市场。 

3.建立健全相关的法律制度是医疗保障体系建设的根本 

深化医疗保险制度的改革，建立科学合理、运行有效的医疗保障体系，是一项复杂而艰巨的工程，必须有相应的法律、制度作为依据和保障。需要在法律的框架里，明确政府、医疗卫生服务机构、医护执业者、保险机构以及患者的义务和权利，以便在执行中有所遵循。目前，在全国性立法有困难的情况下，应该鼓励各级地方政府进行制度的创新。 

作者：吉林省政府发展研究中心 魏明欣 张克楠 张新宇 

责编：陶思佳 胡大鹏