我省乡镇卫生院实施基本药物制度情况的调查报告 

　　    建立基本药物制度是此次医改五项重点工作的重中之重，为了能够更加客观直接地了解基本药物制度实施的进展情况，调研组对磐石、榆树、乾安等地的多个乡镇进行了深入的实地调查，并对具有代表性的榆树市弓棚子镇中心卫生院、磐石市取柴河镇卫生院进行着重分析，情况如下： 

　　    一、就医数量增减不一 

　　总体看，各地通过对基本药物零差率的宣传得到了百姓认同，就医积极性有很大提高，中心卫生院就医人数增加明显，普通卫生院就医人数不增反减。弓棚子镇中心卫生院辖区24个行政村，覆盖人口66000人，是榆树市乡镇经济状况较好的中心卫生院。在调研时我们看到，门诊部人满为患。2010年3月门诊就诊量为6198人次，今年3月份为9827人次，同比增长58.6%，平均每天增加117人次，个别科室的患者增加量甚至比同期高出75%左右。 

　　二、基层医疗卫生机构销售收入增减不一 

　　伴随着就诊人数的变化，不同类型基层医疗卫生机构销售情况也出现连锁反应，中心卫生院销售情况要好于普通卫生院。弓棚子镇中心卫生院给我们算了一笔细账：该院今年3月总收入为601933元，同比增幅达到26.7%。 

　　取柴河镇卫生院销售水平同比下降幅度较大。2010年3月总收入99278元，同比下降54.4%。其中，今年3月份门诊收入35320元，门诊医疗收入9130元，药品收入26190元，住院收入28970元，住院医疗收入7125元，分别比去年同期下降49.6%、27.3%、57.4%、60.3%、57.3%。 

　　三、农户治疗费用显著降低 

　　主要表现在两方面。一是“零差率”之后，药品价格下降幅度很大，两地平均达到在30%。在弓棚子镇中心卫生院药品销售价格清单中随机抽取价格的20种药品，平均下降幅度达到31.3%。其中下降幅度最大的药品价格不到去年同期的50%。 

　　二是农村合作医疗制度的普遍实施大幅度减轻了农民的就医负担。榆树、磐石两地均实现了在乡人口应保尽保，就地就近就医，参合农民的医疗费用降低70%。以前在乡镇卫生院治疗一次感冒费用在130元左右，现在农民只需要承担不到40元。治疗疝气阑尾炎等下腹部手术费用都在千元以下，经合作理疗报销后，农户仅负担不到400元，这个价格相当于县级医院的五分之一，省级医院的十分之一。 

　　四、基本药物无法满足治疗需要 

　　基本药物目录不完善引发了很多连带问题，表现最直接的是很多病种无法及时有效治疗，很多乡镇卫生院都面临这种情况。弓棚镇卫生院以往在附近村镇治疗心脑血管常见病方面小有名气，主治医师搭配的药方对心脑血管患者很有效果，但基本药物实施之后多数原来处方内的药物品种无法采购，面对原本优势的急性脑血栓、冠心病、急性心梗等病种没有足够的药物种类可以完全治愈，而且连消化系统常见病以及风湿骨病等常见病也无能为力，用基药目录中的同类取代药品勉强应付，但治疗效果大打折扣，患者也失去信心，多数都选择转院，或者到市医院高价治疗。在307种基本药物目录中，取柴河镇卫生院可以用到的药物种类为110种，治疗能力的减弱，很多患者选择另选出路，卫生院失去了以往门庭若市的场面，销售收入也直线下降。弓棚镇可用的药物种类为101种，这个数量还不能满足治疗需要，有80多种最常用的药物缺乏供应渠道，卫生院对于这种情况也面对两难境地。 

　　五、基层医疗机构利润大幅减少 

　　在所调研的乡镇医疗机构中，没有出现利润增加的情况。根据当地消费能力的不同，乡镇卫生院所通常的药品加成在60%—90%之间，这部分收入占总利润的四分之三，医疗条件较差的医疗机构90%以上的收入均来自药品销售加成。零差率销售之后，药品销售额与医疗单位利润脱钩，冲击最大的是那些单纯依赖药品销售的卫生院所。据张院长介绍，弓棚镇中心卫生院2010年3月份药品收入为318599元，利润150000元左右，今年药品销售额虽然大幅增长，但盈利水平却同比下降32.2%。取柴河镇卫生院2010年3月药品收入为76448元，今年3月为48035元，同比下降了59.2%。此外，利润的减少，使很多原本勉强维持的基层医疗机构无力承担基础设施建设以及设备维修、更新。 

　　六、缺乏专业的医务人员 

　　基层医疗卫生机构的专业医务人员情况令人堪忧。在所调研的乡镇卫生院中，没有一所医院的医务人员拥有全日制医学专业本科学历。在岗主治医务人员以县级医专、卫校毕业人员居多。虽然县、市、乡各级卫生主管部门多次参与高校人才招聘，由于基层条件艰苦，缺乏有效的激励机制，留不住人才，始终均无人问津。不但乡镇卫生医疗机构如此，县、市级二级医院境遇也大同小异。磐石市医院10年期间只招来一名北华大学的全日制本科生，榆树市和乾安县近10年却仍然没有实现零的突破。 

　　七、缺乏医疗事故纠纷处理机制 

　　医疗纠纷一直是个绝而未决的问题。基层医疗机构在多年自收自支的经营方式中摸索出独特的生存之道。状况好些的乡镇每年都有结余，并以此作为应对突发事件和医疗事故的自救资金。这部分资金80%以上是药品加成的利润积累。药品零差率销售之后，在相关的补偿机制未出台的情况下，基层医疗机构应对医疗纠纷的能力大打折扣。目前，国家和省内均未出台关于基层医疗机构医疗纠纷的处理规定，在无章可循的情况下，只能自行处理。随着基层医疗机构公益性的增强，今后的情况将不单单是医院无钱买单的问题，更主要的是医疗主体没有积极性，也不甘心去承担医疗风险责任心问题。基于这些，取柴河镇等多个卫生院缩小了治疗范围，只接收外伤、轻伤患者，对待农村常见妇科、产科、下腹部手术等存在一定风险的病患，均采取第一时间劝其转院的做法。 

　　八、医疗设备更新速度不快 

　　这是个潜在的问题，相对一、二级医疗机构，乡镇卫生院所的设备配备情况捉襟见肘。这主要有三方面原因：一是基于基层医疗机构的定位，主要是进行治疗常见病和多发病的处理治疗，无需高端复杂的医疗设备。二是经历多次改革，基层医疗机构面临的主要还是维系生存问题，本身没有过多资金投入到设备采购。三是根据地方财政状况不同，医疗投入侧重于保障退休人员开支以及相关政策的执行性投入。调研的多个乡镇中，只有弓棚子镇分期付款购置了彩超仪和全自动生化检测仪，其余乡镇卫生院多为黑白B超和半自动生化仪，而且故障率很高。有些乡镇卫生院的黑白B超仪使用已达到30—35年，从未进行维修、更换。据乾安县卫生局长周才说，相对于设备落后的卫生院所来说，地处偏远和经济状况差的地区只有“三大件（血压计、体温计、听诊器）”的基层医疗机构还有很多，基本丧失了治疗、诊断的功能，生存状况堪忧。 

　　九、医务人员积极性不高 

　　药品零差率销售之后，患者就诊数量明显增多，医务人员工作强度也大大增加。同时，在失去了药品收入这个重要因素的情况下，工资不增反降，体现不出优岗优筹，医务人员普遍有抵触情绪，一些资深医务人员选择了辞职后另立门户。取柴河镇卫生院提供的情况，去年该院主治医师排除年底奖金，月平均工资4000元，今年3月只有2400元，同比下降40%。 

　　基于以上情况，结合外省先进经验做法，提出以下建议。 

　　一、以“新农合”药物采购目录为标准，以省政府名义出台基本药物采购增补目录。 

　　二、各地根据实际情况，制定并落实基本药物采购补偿政策，确保基层医疗结构经常性经营收入，保证其公益事业性质不变。 

　　三、对三级甲等、乙等，二级甲等医疗机构招收的医学专业应届毕业生，根据统一安排部署，需在乡镇医疗机构专业岗位实习满一年。工资由当地财政承担。 

　　四、借鉴安徽省在基层医疗机构改革中的先进做法，根据服务人口不同，每个乡镇卫生院设立1—2个流动编制，采取定编不定员的方式吸纳专业医务人员从业，工资由财政负责，以此缓解基层医疗机构经营压力大和专业人员紧张的局面。 

　　五、各地卫生部门设立医疗纠纷风险基金，按比例承担所发生费用。 

　　六、通过计算机程序设置，整合“新农合”、城镇医疗保险、铁路医疗保险等收费平台，简化收费方式和管理流程。 

七、基层医疗卫生机构水、电价格按照公益事业标准收费。